Miotomia peroral (POEM) ou cirúrgica para o tratamento da acalasia: revisão sistemática e metanálise / Peroral (poem) or surgical myotomy for the treatment of achalasia: a systematic review and meta-analysis

ABSTRACT BACKGROUND: Achalasia is a neurodegenerative motility esophageal disorder characterized by failure of lower esophageal sphincter relaxation. The conventional treatment option for achalasia has been laparoscopic Heller myotomy (LHM). However, in 2010, Inoue et al. described peroral endoscopic myotomy (POEM), a minimally invasive procedure, as an alternative therapy. To date, some studies with small sample sizes have aimed to compare outcomes of LHM vs POEM. OBJECTIVE: Thus, the aim of this study is to perform a systematic review and meta-analysis to better evaluate the efficacy and safety of these two techniques. METHODS: Individualized search strategies were developed from inception through April 2019 in accordance with PRISMA guidelines. Variables analyzed included operative time, overall adverse events rate, post-procedure gastroesophageal reflux disease (GERD), hospitalization length, post-procedure pain score, and Eckardt Score reduction. RESULTS: Twelve cohort trials were selected, consisting of 893 patients (359 in POEM group and 534 in LHM.) No randomized clinical trials were available. There was no difference in operative time (MD= -10,26, 95% CI (-5,6 to 8,2), P<0.001) or Post-Operative Gastroesophageal Reflux (RD: -0.00, 95%CI: (-0.09, 0.09), I2: 0%). There was decreased length of hospital stay for POEM (MD: -0.6, 95% CI (-1.11, -0.09), P=0.02), and an increased mean reduction in Eckardt score in POEM patients (MD = -0.257, 95% CI: (-0.512 to -0.002), P=0.048), with similar rates of adverse events. CONCLUSION: POEM demonstrated similar results compared to laparoscopic Heller myotomy with regards to improvement of dysphagia, post-procedure reflux, and surgical time, with the benefit of shorter length of hospital stay. Therefore, POEM can be considered an option for patients with achalasia.

RESUMO CONTEXTO: A acalasia é um distúrbio esofágico da motilidade neurodegenerativa caracterizado por falha no relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI). A opção de tratamento convencional para acalasia tem sido a miotomia laparoscópica de Heller (LHM). No entanto, em 2010, Inoue et al. descreveram a miotomia endoscópica peroral (POEM), um procedimento minimamente invasivo, como uma terapia alternativa. Até o momento, poucos estudos com amostras pequenas tiveram como objetivo comparar os resultados do LHM versus POEM. OBJETIVO: Assim, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão sistemática e metanálise para melhor avaliar a eficácia e segurança dessas duas técnicas. MÉTODOS: Estratégias de busca individualizadas foram desenvolvidas desde o início até abril de 2019, de acordo com as diretrizes do PRISMA. As variáveis analisadas incluíram tempo operatório, taxa global de eventos adversos, doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) pós-procedimento, tempo de internação, escore de dor pós-procedimento e redução do escore de Eckardt. RESULTADOS: Doze estudos de coorte foram selecionados, consistindo em 893 pacientes (359 no grupo POEM e 524 no LHM). Nenhum ensaio clínico randomizado estava disponível. Não houve diferença no tempo operatório (MD = -10,26, IC 95% (-5,6 a 8,2), P<0,001) ou refluxo gastroesofágico pós-operatório (RD: -0,00, 95% IC: (-0,09, 0,09), I2: 0%). Houve diminuição do tempo de permanência hospitalar para POEM (MD: -0,6, 95% CI (-1,11, -0,09), P=0,02) e um aumento da redução média no escore de Eckardt em pacientes POEM (MD= -0,257, IC95%: (-0,512 a -0,002), P=0,048), com taxas similares de eventos adversos. CONCLUSÃO: O POEM demonstrou resultados semelhantes aos da miotomia a Heller por videolaparoscopia, com melhora da disfagia, do refluxo pós-procedimento e tempo cirúrgico, com o benefício de menor tempo de internação hospitalar. Portanto, o POEM pode ser considerado uma opção para pacientes com acalasia.

Comparative analysis of the frequency and the severity of diagnosed lesions between pedestrians struck by motor vehicles and other blunt trauma mechanisms victims / Análise comparativa das lesões diagnosticadas e de sua gravidade entre vítimas de atropelamento e outros mecanismos de trauma fechado

ABSTRACTObjective:to compare the frequency and the severity of diagnosed injuries between pedestrians struck by motor vehicles and victims of other blunt trauma mechanisms.Methods:retrospective analysis of data from the Trauma Registry, including adult blunt trauma patients admitted from 2008 to 2010. We reviewed the mechanism of trauma, vital signs on admission and the injuries identified. Severity stratification was carried using RTS, AIS-90, ISS e TRISS. Patients were assigned into group A (pedestrians struck by motor vehicle) or B (victims of other mechanisms of blunt trauma). Variables were compared between groups. We considered p<0.05 as significant.Results:a total of 5785 cases were included, and 1217 (21,0%) of which were in group A. Pedestrians struck by vehicles presented (p<0.05) higher mean age, mean heart rate upon admission, mean ISS and mean AIS in head, thorax, abdomen and extremities, as well as lower mean Glasgow coma scale, arterial blood pressure upon admission, RTS and TRISS. They also had a higher frequency of epidural hematomas, subdural hematomas, subarachnoid hemorrhage, brain swelling, cerebral contusions, costal fractures, pneumothorax, flail chest, pulmonary contusions, as well as pelvic, superior limbs and inferior limbs fractures.Conclusion:pedestrian struck by vehicles sustained intracranial, thoracic, abdominal and extremity injuries more frequently than victims of other blunt trauma mechanism as a group. They also presented worse physiologic and anatomic severity of the trauma.

RESUMOObjetivo:comparar, entre vítimas de atropelamento e de outros mecanismos de trauma fechado, a frequência e gravidade das lesões identificadas.Métodos:análise retrospectiva das informações do registro de trauma, incluindo as vítimas de trauma fechado, com idade superior a 13 anos de idade, admitidas entre 2008-2010. Avaliamos o mecanismo de trauma, dados vitais à admissão e lesões diagnosticadas. A estratificação de gravidade da amostra foi realizada pelos índices RTS, AIS-90, ISS e TRISS. As vítimas de trauma fechado foram separadas em dois grupos: Grupo A- pedestres vítimas de atropelamento; Grupo B- vítimas dos demais mecanismos de trauma fechado. As variáveis foram comparadas entre os dois grupos.Resultados:foram incluídos no estudo 5785 casos, sendo que, 1217 (21,0%) foram vítimas de atropelamento. Observamos que os traumatizados do grupo A apresentaram, significativamente (p<0,05), maior média etária, de frequência cardíaca à admissão, de ISS, de AIS no segmento cefálico, torácico, abdominal e em extremidades, bem como, menor média de escala de coma de Glasgow, pressão arterial sistólica a admissão, RTS e TRISS. As vítimas de atropelamento também apresentaram (p<0,05), maior frequência de hematomas extradurais, hematomas subdurais agudos, hemorragia subaracnoidea, Brain Swelling, contusão cerebral, lesão axonal difusa, fraturas de arcos costais, pneumotórax, tórax flácido, contusão pulmonar, bem como, fraturas de pelve, de membros superiores, inferiores e expostas de membros inferiores.Conclusão:as vítimas de atropelamento apresentam maior frequência e gravidade de lesões intracranianas, torácicas, abdominais e em extremidades quando comparadas às vítimas de outros mecanismos de trauma fechado em conjunto.